2011年4月5日 星期二

溺水病患之呼吸照護經驗台北醫學大學-邵彥瑋

前言 
    Drowning:是因在發生溺水後,吸入海水或淡水且在24小時內產生窒息合併心跳停止。本個案在200883凌晨01:02分,為了救一位溺水的人(在關渡宮附近),自已也不幸溺水且合併到院前心跳停止,在送來醫院途中CPR14分鐘後恢復生命徵象,住院期間因兩側肺水腫且CPR後合併呼吸衰竭,插管使用機械通氣治療,藉由對此病患的呼吸照護過程探討其溺水對於肺部合併症之影響,以及機械通氣的臨床調整、評估和使用Hypothermia Therapy after Cardiac Arrest呼吸功能改善故提出與大家討論。

病例介紹
先生52歲,身高約170公分,入院時體重約66.5公斤,過去曾有第二型糖尿病、慢性腎功能不全、高血壓、抽煙每天一包長達30年。97/08/03因溺水經救護車送至淡水馬偕急診,意識昏迷、GCS:E1M1V1,瞳孔大小:6.0 (-)TPR:33.6、0/min0minBP測不到,Bosmine 2amp,動脈血液分析為代謝性酸中毒,故補NaHCO3 4+4amp,鉀離子濃度:6.3故給與Sincal 1amp,胸部x光呈現:雙側肺水腫及肺紋顯著、心電圖顯示(-),此次因CPR後產生呼吸衰竭插管用呼吸器,並在97/08/03MIA-11。而檢驗數據結果為WBC:9300K:6.3CK/CK-MB:697/6.5BUN/Cr49/3.5
    在加護病房初期內使用容積控制通氣模式,適當使用吐氣末正壓(PEEP)來提高病人氧合經,並配合使用廣效型抗生素和低溫療法使用,病人自呼能力改善,生理監測值穩定,持續監測病人生理檢查、胸腹部X光、呼吸型態,吐氣末陽壓[PEEP]FiO2過程中病患曾出現顫抖和尖峰氣道壓過大,但經給藥和調整設定後,情況逐漸回穩,之後臨床症狀穩定後,調成PPS[Proportional Pressure Support],後改成T-P,病患血氧飽和度不因調降PEEP而改變,而後拔除氣管內管,轉入一般病房。病患住院期間呼吸照護過程與病情變化見下表。







日期
83 TER
83 MI11A
84
85
86
87
88
Anti/laysix
Augmentin+Furosemide 1Amp Q12H
體溫
33.6 
35.3 
36 
37.4 
37.5 
38.3 
36.2 
心跳
0 
110 
68 
76 
134 
76 
90 
血壓
測不到
144/91
115/64
142/81
137/75
142/78
113/62
Hb
9.6
10.6
9.2
 
8.1
8
 
WBC
9300
6100
15200
15300
14300
16400
 
BUN/Cr
 49/3.5
52/2.9
60/3.1
65/2.9
52/2.7
49/2.5
61/3.2
Na
146
 
141
 
 
142
 
K
6.3
6.6
6
4.1
 
3.9
 
Cl
120
118
114
 
 
110
 
CRP
 
0.07
17
16.82
13
16.2
 
I/O
 
3947.8/1960
1892.9/2080(GJ=400ml)
1260/2220
(GJ=180)
1830/1630
2110/660
 
CK/CK-MB
897/8.5
897/23.6
 
1684/21.6
798/9.8
652/12.2
949/18
Suger Ac
50
295
 
 
 
 
 
特殊檢查
8/3EKG:Ischemia
8/4 U/C:(-)
 
8/4renal echo:(-)
8/4 S/C:(-)
 
8/3X-ray: ER  pul  edema
8/8 S/C:AB  
 
8/4X-ray:little infiltration
 
 
 
 
備註
 
8/3以後病情變化:在8/3 10:00~8/4 10:00使用低溫療法, WBC:9000~16000CRP:0.07~17K:6~4 8/3使用Sincal8/4使用KayexalateCK/CK-MB:650~1700,體重66.5~65.4,現GCS:E1M1V1









日期
83
83
83
83
83
83
時間
01:14
01:18
02:25
03:30
04:10
04:40
type of MV
(CPR)
Bear33
Bear33
Bear33
Evita-4
Evita-4
Mode
 
A/C
A/C
A/C
A/C
A/C
FiO2
 
15L
3L
15L
60
70
PEEP
 
 
 
 
10
12
Vt
 
600
600
 
600
600
Mv
 
 
 
 
23.1
27.6
VA/FA
 
 
 
 
 
 
RR set/Total
 
20
16
 
12/29
12/30
PIP
 
35
 
 
28
 
C/R
 
 
 
 
46.8/18
 
PH
6.394
7.305
 
 
7.294
7.367
PaCO2
75.1
30.5
 
 
29.9
28.2
PaO2
6
369.3
 
 
79.8
85.2
HCO3-
15.5
14.8
 
 
14.3
15.8
SpO2(%)
 
100%
98%
 
 
 
PaO2/FiO2
 
 
 
 
133
121.7
PA-aO2
 
 
 
 
310.2
378.65
呼吸音



rhonchi
其他備註
CPRon MV
PH酸,給NaHCO3 8
 
 
SpO2:90,因seizure,給valium 1/2amp
泡沫痰,且又因PH酸,給NaHCO3  2amp





日期
83
83
83
83
84
84
時間
05:26
09:30
10:10
17:25
08:40
16:55
type of MV
Evita-4
Evita-4
Evita-4
Evita-4
Evita-4
Evita-4
Mode
A/C
A/C
A/C
A/C
A/C
A/C
FiO2
75
60
50
50
45
45
PEEP

12
12
12
9

Vt

600

600
600

Mv

12.6

22.6
16.2

VA/FA






RR set/Total

12/21

12/27
12/29

PIP

25
43
35
23

C/R
 
 87.5/10
 
122/8.8


PH

7.356


7.322

PaCO2

29.3


34.1

PaO2

132.9


109.8

HCO3-

16


17.2

SpO2(%)
100%
100%
99%
100%


PaO2/FiO2

221.5


244

PA-aO2

258.3


167.7

呼吸音


rhonchi
rhonchi
其他備註
1.Chillnesspropofol 10mg
  2.PIP>40adjust MV setting


Chillness




日期
85
85
86
86
86
87
87
時間
10:20
17:00
  08:20
08:30
17:10
08:40
12:10
type of MV
Evita-4
Evita-4
呼吸器
脫離指數
Pimax:-50cmH20
Pemax:+70cmH2O
RR:24
VT:1258ml/T
VE:30.18L/m
RSI:19
SpO2%=98%
 
 
 
 
mask
Mode
PPS
PPS
ST-P
ST-P
ST-P
 
FiO2
45
40
 40
40
40
40
PEEP
6
6
 
 
 
 
Vt
561
600
 
 
 
 
Mv
 
 
 
 
 
 
VA/FA
1.3/7.0
1.3/7.0
16L
10L
10L
10L
RR set/Total
17
13
 
17
 
16
PIP
12
17
 
 
 
 
C/R
 
 
 
 
 
 
PH
7.38
 
7.359
 
7.389
7.374
PaCO2
36.9
 
49.4
 
37
39.6
PaO2
188.4
 
88.8
 
60.9
85
HCO3-
21.3
 
27.2
 
21.9
22.6
SpO2(%)
 100%
100%
100% 
100%
 
 
PaO2/FiO2
418
 
 
 
 
 
PA-aO2
86.275
 
 
 
 
 
呼吸音
rale

其他備註
 
12:20 Remove endo


住院期間X光變化  97/8/3  雙側肺水腫
97/8/4 肺浸潤
  97/8/6 輕微肺浸潤
97/8/7
呼吸問題及處置
一、               溺水合併肺水腫導致低血氧,並合併呼吸衰竭,給予插管使用正壓機械通氣治療,並給予藥物控制。

病患追蹤
病患在97/8/8轉出,但在同日痰液檢查中發現AB菌,抗生素變改成 Colistin  Tienam Augmentin使用,97/8/10病患又因肺水腫,造成低血氧、呼吸短促、呼吸模式費力轉回MICU,直到97/8/14又轉出到40病房,而目前病患主要問題仍然以感染、意識不好(呆呆的)、胃潰瘍,也持續的在治療中。
討論
一、           溺水導致肺水腫,合併呼吸衰竭
正常人肺泡內充滿空氣,肺血管和肺泡間有密集的間質和上皮細胞形成alveolar barrier,能阻止大分子物質通透血管壁跑進肺泡或間質;此外肺泡的壓力會比間質的壓力要大一些,如此便可阻止間質內的分子擴散進肺泡內。若病人感染或是靜水壓太高,則有可能使肺泡或間質充滿水或其他分子,進而影響到肺部氣體交換的功能,臨床症狀會有呼吸困難、紫紺、咳嗽、咳白色或紅色泡沫痰,影像學呈現為以肺門為中心的蝶狀或片狀模糊陰影。
(1)肺水腫的分類和簡易流程圖

肺水腫分成心因性和非心因性兩類,造成心因性的原因為因心藏功能衰弱,使得肺血管靜水壓升高、肺血管通透性降低、淋巴回流功能不全,使水流入間質,再透過alveolar ductpore of Kohn進入肺泡,使得表面張力素減少,肺塌陷,最後產生低血氧造成呼吸衰竭。
而非心因性,則可能因為感染等因素,使肺泡通透性增加,造成表面張力素減少、肺塌陷、低血氧,最後造成呼吸衰竭。


(2)肺水腫的治療
    ●給予氧氣:因氣體交換變差,提高氧濃度幫助氧合
    ●藥物:可使用利尿劑幫助病人把水排除體外,降低肺內的水
    PEEP:提供適當的PEEP,可提高氧合
二、           PPS
(1)PPS是用在可自呼的病患上,是依照氣道力、肺彈性、流量和容積變化而定可減少病患的呼吸功,其壓力支持是比例式,電腦隨時監控。

PS
PPS
1.壓力支持不變
2.用最小的支持使病人啟動呼吸器
3.壓力支持隨吸氣力量而變
1.沒有最小的壓力支持保證
2.適當的調整病人的自呼

(2)PPS的優點
l      結論改善病患與呼吸器間同步的問題
l      病患能保有自已呼吸的機轉
l      能真正適合病患的需求
l      能增加負壓作用
l      感覺舒適
l      設定容易
l      少用麻醉劑
l      低的氣道壓力
(3)PPS的使用限制
l      一定要設定Apnea back up
l      需要知道氣道阻力和肺彈性
l      如果設定錯誤,將是不安全、吵雜的
l      管路破洞,將失去此功能
l      需要病患的呼吸驅動平穩
l      使用麻醉劑或藥物過量使病患無呼吸,不能使用此型式
(4)PPS的實際應用
l      設定方法
1.必須先知道病換氣道阻力和肺的回縮力(VC)
   並注意有無AUTO PEEP
2.設定FLOW assist VOLUME assist(是差值喔)
3.設定VTHigh pressure alarm
4.設定PEEPFiO2
5.隨時需注意病患氣道阻力和肺彈性的變化
(5)PPS的脫離方式
1.先降FiO2à0.4PEEPà5
2.Flow assist降至6~8
3.Volume assist降至12~14
4.VT>3~4 cc/kg
5.注意病人的狀態
三、低溫治療
大腦會因為在心跳暫停時,氧氣供應和血流的減少造成傷害,這些傷害可能因無灌流與再灌流引起,損害的過程可能幾個小時,甚至幾天,所以如何努力使大腦儘快脫離缺氧狀態便是目前主要的治療主流
    (1)低溫的定義:
    輕微的低溫: 32-34
中度的低溫 : 28-32
嚴重的低溫: <28
(2)而使用低溫治療有以下幾項好處:
把能量儲存在體內
降低代謝速率(5~7%/)
避免二次/再灌流傷害
(3)而使用低溫治療後出現以下這幾項表徽,預後會不好
48小時內出現高血糖
抽慉
       三小時內出現休克
       發燒
        高的S-100BNSE出現
(4)身體對低溫的反應
1. 心血管系統
    輕微的低溫
    - 增加交感作用
    - 血管收縮
    - 心博加快
    - 增加心輸出量
    嚴重的低溫
    - 心跳和心輸出量減少
    - 心肌收縮力減少
2. 肺部系統
輕微的低溫
-        呼吸受到中樞刺激變快
-        分泌物增加
-        肺塌陷
-        支氣管肺炎
嚴重的低溫
- 降低呼吸速率、潮氣容積和氧氣供應
    3. 中樞神經系統
    - 持續的抑制意識
    - 抑制大腦的代謝
    - 血流量減少6%~7%/1
4.腎藏系統
    - 低溫利尿
5.電解質和酸鹼平衡系統
    - 代謝性酸中毒
    30%低溫的病人減少組識的血流;顫抖會增加乳酸代謝
6. 消化道和內分泌系統
- 中度的低溫造成腸阻塞
- 降低肝臟功能
- 壓力型胃潰瘍和胰臟出血
- 短暫增加胰臟酵素
    7. 凝血功能
    -降低凝血功能
       8.Oxygen dynamic
    -氧氣解離曲線左移
    -氧氣和血紅素結合力增加
    -降低組識需氧
結論
溺水造成肺水腫在臨床上是很常見的病例,但因溺水時造成的缺氧,使腦、中樞系統造成損害,以致意識受損,而低溫治療對於OHCA病患的outcome也是證實比一般治療要來的好;因此,使用機械通氣輔助外,給予適當的PEEP維持氧合,及加強感染的管制方可有效的使病人脫離呼吸器!