前言
Drowning:是因在發生溺水後,吸入海水或淡水且在24小時內產生窒息合併心跳停止。本個案在2008年8月3日 凌晨01:02分,為了救一位溺水的人(在關渡宮附近),自已也不幸溺水且合併到院前心跳停止,在送來醫院途中CPR14分鐘後恢復生命徵象,住院期間因兩側肺水腫且CPR後合併呼吸衰竭,插管使用機械通氣治療,藉由對此病患的呼吸照護過程探討其溺水對於肺部合併症之影響,以及機械通氣的臨床調整、評估和使用Hypothermia Therapy after Cardiac Arrest呼吸功能改善故提出與大家討論。
病例介紹
在加護病房初期內使用容積控制通氣模式,適當使用吐氣末正壓(PEEP)來提高病人氧合經,並配合使用廣效型抗生素和低溫療法使用,病人自呼能力改善,生理監測值穩定,持續監測病人生理檢查、胸腹部X光、呼吸型態,吐氣末陽壓[PEEP],FiO2,過程中病患曾出現顫抖和尖峰氣道壓過大,但經給藥和調整設定後,情況逐漸回穩,之後臨床症狀穩定後,調成PPS[Proportional Pressure Support],後改成T-P,病患血氧飽和度不因調降PEEP而改變,而後拔除氣管內管,轉入一般病房。病患住院期間呼吸照護過程與病情變化見下表。
日期 | |||||||
Anti/laysix | Augmentin+Furosemide 1Amp Q12H | ||||||
體溫 | 33.6 | 35.3 | 36 | 37.4 | 37.5 | 38.3 | 36.2 |
心跳 | 0 | 110 | 68 | 76 | 134 | 76 | 90 |
血壓 | 測不到 | 144/91 | 115/64 | 142/81 | 137/75 | 142/78 | 113/62 |
Hb | 9.6 | 10.6 | 9.2 | 8.1 | 8 | ||
WBC | 9300 | 6100 | 15200 | 15300 | 14300 | 16400 | |
BUN/Cr | 49/3.5 | 52/2.9 | 60/3.1 | 65/2.9 | 52/2.7 | 49/2.5 | 61/3.2 |
Na | 146 | 141 | 142 | ||||
K | 6.3 | 6.6 | 6 | 4.1 | 3.9 | ||
Cl | 120 | 118 | 114 | 110 | |||
CRP | 0.07 | 17 | 16.82 | 13 | 16.2 | ||
I/O | 3947.8/1960 | 1892.9/2080(含GJ=400ml) | 1260/2220 (含GJ=180) | 1830/1630 | 2110/660 | ||
CK/CK-MB | 897/8.5 | 897/23.6 | 1684/21.6 | 798/9.8 | 652/12.2 | 949/18 | |
Suger Ac | 50 | 295 | |||||
特殊檢查 | 8/3EKG:Ischemia | 8/4 U/C:(-) | |||||
8/4renal echo:(-) | 8/4 S/C:(-) | ||||||
8/3X-ray: ER pul edema | 8/8 S/C:AB | ||||||
8/4X-ray:little infiltration | |||||||
備註 | 8/3以後病情變化:在8/3 10:00~8/4 10:00使用低溫療法, WBC:9000~16000,CRP:0.07~17,K:6~4 8/3使用Sincal、8/4使用Kayexalate,CK/CK-MB:650~1700,體重66.5~65.4,現GCS:E |
日期 | |||||||
時間 | 01:14 | 01:18 | 02:25 | 03:30 | 04:10 | 04:40 | |
type of MV | (CPR) | Bear33 | Bear33 | Bear33 | Evita-4 | Evita-4 | |
Mode | A/C | A/C | A/C | A/C | A/C | ||
FiO2 | 60 | 70 | |||||
PEEP | 10 | 12 | |||||
Vt | 600 | 600 | 600 | 600 | |||
Mv | 23.1 | 27.6 | |||||
VA/FA | |||||||
RR set/Total | 20 | 16 | 12/29 | 12/30 | |||
PIP | 35 | 28 | |||||
C/R | 46.8/18 | ||||||
PH | 6.394 | 7.305 | 7.294 | 7.367 | |||
PaCO2 | 75.1 | 30.5 | 29.9 | 28.2 | |||
PaO2 | 6 | 369.3 | 79.8 | 85.2 | |||
HCO3- | 15.5 | 14.8 | 14.3 | 15.8 | |||
SpO2(%) | 100% | 98% | |||||
PaO2/FiO2 | 133 | 121.7 | |||||
PA-aO2 | 310.2 | 378.65 | |||||
呼吸音 | rhonchi | ||||||
其他備註 | CPR後on MV 因PH酸,給NaHCO3 8支 | SpO2:90,因seizure,給valium 1/2amp | 泡沫痰,且又因PH酸,給NaHCO3 | ||||
日期 | ||||||
時間 | 05:26 | 09:30 | 10:10 | 17:25 | 08:40 | 16:55 |
type of MV | Evita-4 | Evita-4 | Evita-4 | Evita-4 | Evita-4 | Evita-4 |
Mode | A/C | A/C | A/C | A/C | A/C | A/C |
FiO2 | 75 | 60 | 50 | 50 | 45 | 45 |
PEEP | 12 | 12 | 12 | 9 | ||
Vt | 600 | 600 | 600 | |||
Mv | 12.6 | 22.6 | 16.2 | |||
VA/FA | ||||||
RR set/Total | 12/21 | 12/27 | 12/29 | |||
PIP | 25 | 43 | 35 | 23 | ||
C/R | 87.5/10 | 122/8.8 | ||||
PH | 7.356 | 7.322 | ||||
PaCO2 | 29.3 | 34.1 | ||||
PaO2 | 132.9 | 109.8 | ||||
HCO3- | 16 | 17.2 | ||||
SpO2(%) | 100% | 100% | 99% | 100% | ||
PaO2/FiO2 | 221.5 | 244 | ||||
PA-aO2 | 258.3 | 167.7 | ||||
呼吸音 | rhonchi | rhonchi | ||||
其他備註 | 1.因Chillness給propofol 10mg 2.因PIP>40,adjust MV setting | Chillness |
日期 | |||||||
時間 | 10:20 | 17:00 | 08:20 | 08:30 | 17:10 | 08:40 | 12:10 |
type of MV | Evita-4 | Evita-4 | 呼吸器 脫離指數 Pimax:-50cmH20 Pemax:+70cmH2O RR:24 VT:1258ml/T VE: RSI:19 SpO2%=98% | mask | |||
Mode | PPS | PPS | ST-P | ST-P | ST-P | ||
FiO2 | 45 | 40 | 40 | 40 | 40 | 40 | |
PEEP | 6 | 6 | |||||
Vt | 561 | 600 | |||||
Mv | |||||||
VA/FA | 1.3/7.0 | 1.3/7.0 | |||||
RR set/Total | 17 | 13 | 17 | 16 | |||
PIP | 12 | 17 | |||||
C/R | |||||||
PH | 7.38 | 7.359 | 7.389 | 7.374 | |||
PaCO2 | 36.9 | 49.4 | 37 | 39.6 | |||
PaO2 | 188.4 | 88.8 | 60.9 | 85 | |||
HCO3- | 21.3 | 27.2 | 21.9 | 22.6 | |||
SpO2(%) | 100% | 100% | 100% | 100% | |||
PaO2/FiO2 | 418 | ||||||
PA-aO2 | 86.275 | ||||||
呼吸音 | rale | ||||||
其他備註 | 12:20 Remove endo |
住院期間X光變化 97/8/3 雙側肺水腫
97/8/7
呼吸問題及處置
一、 溺水合併肺水腫導致低血氧,並合併呼吸衰竭,給予插管使用正壓機械通氣治療,並給予藥物控制。
病患追蹤
病患在97/8/8 轉出,但在同日痰液檢查中發現AB菌,抗生素變改成 Colistin Tienam Augmentin使用,97/8/10病患又因肺水腫,造成低血氧、呼吸短促、呼吸模式費力轉回MICU,直到97/8/14又轉出到40病房,而目前病患主要問題仍然以感染、意識不好(呆呆的)、胃潰瘍,也持續的在治療中。
討論
一、 溺水導致肺水腫,合併呼吸衰竭
正常人肺泡內充滿空氣,肺血管和肺泡間有密集的間質和上皮細胞形成alveolar barrier,能阻止大分子物質通透血管壁跑進肺泡或間質;此外肺泡的壓力會比間質的壓力要大一些,如此便可阻止間質內的分子擴散進肺泡內。若病人感染或是靜水壓太高,則有可能使肺泡或間質充滿水或其他分子,進而影響到肺部氣體交換的功能,臨床症狀會有呼吸困難、紫紺、咳嗽、咳白色或紅色泡沫痰,影像學呈現為以肺門為中心的蝶狀或片狀模糊陰影。
(1)肺水腫的分類和簡易流程圖
肺水腫分成心因性和非心因性兩類,造成心因性的原因為因心藏功能衰弱,使得肺血管靜水壓升高、肺血管通透性降低、淋巴回流功能不全,使水流入間質,再透過alveolar duct和pore of Kohn進入肺泡,使得表面張力素減少,肺塌陷,最後產生低血氧造成呼吸衰竭。
而非心因性,則可能因為感染等因素,使肺泡通透性增加,造成表面張力素減少、肺塌陷、低血氧,最後造成呼吸衰竭。
(2)肺水腫的治療
●給予氧氣:因氣體交換變差,提高氧濃度幫助氧合
●藥物:可使用利尿劑幫助病人把水排除體外,降低肺內的水
●PEEP:提供適當的PEEP,可提高氧合
二、 PPS
(1)PPS是用在可自呼的病患上,是依照氣道力、肺彈性、流量和容積變化而定可減少病患的呼吸功,其壓力支持是比例式,電腦隨時監控。
PS | PPS |
1.壓力支持不變 2.用最小的支持使病人啟動呼吸器 3.壓力支持隨吸氣力量而變 | 1.沒有最小的壓力支持保證 2.適當的調整病人的自呼 |
(2)PPS的優點
l 結論改善病患與呼吸器間同步的問題
l 病患能保有自已呼吸的機轉
l 能真正適合病患的需求
l 能增加負壓作用
l 感覺舒適
l 設定容易
l 少用麻醉劑
l 低的氣道壓力
(3)PPS的使用限制
l 一定要設定Apnea back up
l 需要知道氣道阻力和肺彈性
l 如果設定錯誤,將是不安全、吵雜的
l 管路破洞,將失去此功能
l 需要病患的呼吸驅動平穩
l 使用麻醉劑或藥物過量使病患無呼吸,不能使用此型式
(4)PPS的實際應用
l 設定方法
1.必須先知道病換氣道阻力和肺的回縮力(用VC)
並注意有無AUTO PEEP
2.設定FLOW assist 和VOLUME assist(是差值喔)
3.設定VT和High pressure 的alarm
4.設定PEEP和FiO2
5.隨時需注意病患氣道阻力和肺彈性的變化
(5)PPS的脫離方式
1.先降FiO2à0.4,PEEPà5
2.Flow assist降至6~8
3.Volume assist降至12~14
4.VT>3~4 cc/kg
5.注意病人的狀態
三、低溫治療
大腦會因為在心跳暫停時,氧氣供應和血流的減少造成傷害,這些傷害可能因無灌流與再灌流引起,損害的過程可能幾個小時,甚至幾天,所以如何努力使大腦儘快脫離缺氧狀態便是目前主要的治療主流
(1)低溫的定義:
輕微的低溫: 32-34℃
中度的低溫 : 28-32℃
嚴重的低溫: <28 ℃
(2)而使用低溫治療有以下幾項好處:
把能量儲存在體內
降低代謝速率(5~7%/℃)
避免二次/再灌流傷害
(3)而使用低溫治療後出現以下這幾項表徽,預後會不好
48小時內出現高血糖
抽慉
三小時內出現休克
發燒
高的S-100B和NSE出現
(4)身體對低溫的反應
1. 心血管系統
輕微的低溫
- 增加交感作用
- 血管收縮
- 心博加快
- 增加心輸出量
嚴重的低溫
- 心跳和心輸出量減少
- 心肌收縮力減少
2. 肺部系統
輕微的低溫
- 呼吸受到中樞刺激變快
- 分泌物增加
- 肺塌陷
- 支氣管肺炎
嚴重的低溫
- 降低呼吸速率、潮氣容積和氧氣供應
3. 中樞神經系統
- 持續的抑制意識
- 抑制大腦的代謝
- 血流量減少6%~7%/1℃
4.腎藏系統
- 低溫利尿
5.電解質和酸鹼平衡系統
- 代謝性酸中毒
30%低溫的病人減少組識的血流;顫抖會增加乳酸代謝
6. 消化道和內分泌系統
- 中度的低溫造成腸阻塞
- 降低肝臟功能
- 壓力型胃潰瘍和胰臟出血
- 短暫增加胰臟酵素
7. 凝血功能
-降低凝血功能
8.Oxygen dynamic
-氧氣解離曲線左移
-氧氣和血紅素結合力增加
-降低組識需氧
結論
溺水造成肺水腫在臨床上是很常見的病例,但因溺水時造成的缺氧,使腦、中樞系統造成損害,以致意識受損,而低溫治療對於OHCA病患的outcome也是證實比一般治療要來的好;因此,使用機械通氣輔助外,給予適當的PEEP維持氧合,及加強感染的管制方可有效的使病人脫離呼吸器!