The experience of the respiratory care after extubation with Noninvasive ventilation
2008 8 20
【摘要】
加護病房於緊急情況下，經常使用侵入性呼吸器(invasive ventilation )維持病人呼吸道及氧合。於病情穩定後，儘早使病人脫離呼吸器為呼吸治療師的首要目標；至於時間點，提早及延遲對病人皆相當不利。有時病人的呼吸功能（如RSBI、Pimax、Pemax等）已符合拔管條件，卻因為年邁等因素於拔管後產生喉頭水腫(stridor)，人工氣道移除後馬上發生氧合無法維持、二氧化碳滯留(CO2 retention)，因而拔管失敗，必需再次插管。
此篇個案使用侵入性呼吸器數日後，肺的情況已改善；但首次拔管因發生severe stridor，拔管失敗而重新插管。在第二次拔管前使用steroid，並於拔管後馬上使用noninvasive ventilation(NIV)數日，其間配合給予數小時面罩氧療。利用NIV讓老先生經過stridor之過度期，進而拔管成功。
【病例介紹】
林老先生71歲，無家族病史。過去患有高血壓，因ESDR(end-stage renal disease)；過去五年定期洗腎及於亞東醫院看門診，長期失眠有服安眠藥的習慣。
一、入院經過
7/16早上被發現失去意識，前天曾透露久病厭世想不開的念頭，並在病患身邊發現的空藥盒Flunitrazepam 2mg共190顆，懷疑是因為過度用藥所致。家屬馬上將他送至馬偕醫院急診，當時檢驗報告如下： CK 8102 IU/L, CKMB 69.3U/L, hyperaklemia(Potassium 7.8 mEq/L)。於急診室為保護病患氣道進行緊急插管，因懷疑 Flunitrazepam過量服用,給予 Flumazenil，病人意識也逐漸恢復。 由於CK值相當高，進一步懷疑有橫紋肌溶解症(Rhabdomyolysis)。同時有發燒、血尿及膿尿、白血球增多的情形發生，CXR顯示右下肺野有浸潤(infiltration)的情形。並轉入MICU進行照護。
由於Flunitrazepam會抑制呼吸中樞並使血壓下降，插管時使用Evita 4呼吸器的VCV(volume control ventilation) mode，FiO2初始設定1.0，再逐漸下調。為將高濃度Flunitrazepam洗去，下午利用CVVHD(continuous venous-venous hemofiltraton) 除去尿毒及多餘的水份、代謝廢物。
二、住院病情變化及呼吸治療經過
初期因為定期洗腎，FiO2下調相當保守，同時給予PEEP改善氧合。數日後病情穩定及藥物毒素的洗去，每日ABG中PaO2及SaO2符合標準，FiO2及PEEP下調。並於7/22由輔助型通氣(Assist Ventilation)轉換至壓力支持通氣(Pressure Support Ventilation,PSV)，訓練病人呼吸。
7/24早上weaning test通過，進行T-piece trail。中午進行拔管，因為嚴重stridor、SOB、paradoxical movement、PaO2由81.4下降到60.8；半個小時候再度插管，使用Evita 4呼吸器的容積控制通氣（Volume control ventilation），病人情形馬上好轉。
7/25經由評估及ABG判讀，病人肺功能及氧合良好，但測cuff leak test未能通過。如能克服stidor，拔管並不成問題，因此積極進行weaning。早上使用PS病人適應良好，馬上進行T-piece trail，並先給予steroid solucortef預防水腫。
7/26早上第二次拔管，並馬上給予NIV（BiPAP）。中午主訴呼吸困難，將IPAP上調情況有舒緩，並繼續使用。期間因為wheezing嚴重，給予吸入性ventolin幫助支氣管擴張，並間斷使用full mask 給予FiO2 0.5之氧氣。
7/30已可完全使用full mask提供氧氣不再需要NIV，ABG之PaO2及SaO2也很穩定，醫生評估後已可轉入普通病房。
7/31完全成功脫離呼吸器，並轉入普通病房留院觀察。
三、各項紀錄
(一) 護理紀錄及各項檢測，詳見圖表(一)
(二)呼吸治療紀錄，詳見圖表(二)
(三)主要使用藥物清單，詳見圖表(三)
(四)X-ray變化，詳見圖表(四)
| 日期 | 剛入ER | 7/16 | 7/17 | 7/18 | 7/19 | 7/20 | 7/21 | 7/22 | 7/23 | 7/24 | 7/25 | 7/26 | 7/27 | 7/28 | 7/29 | 7/30 | 7/31 |
| PR | 84 | 76 | 156 | 87 | 110 | 92 | 90 | 88 | 92 | 116 | 110 | 108 | 93 | 120 | 96 | 120 | 93 |
| RR | 22 | 20 | 58 | 23 | 33 | 26 | 25 | 24 | 26 | 30 | 37 | 26 | 32 | 21 | 34 | 22 | 22 |
| BT | 36.2 | 34.6 | 36.8 | 36.6 | 37.1 | 37.4 | 36.6 | 37.4 | 36.8 | 36 | 37 | 36.6 | 36.4 | 36.3 | 36.6 | 36.4 | 36.5 |
| BP | 113/74 | 143/110 | 94/34 | 102/57 | 106/62 | 112/68 | 119/59 | 120/68 | 107/67 | 144/69 | 127/48 | 133/74 | 135/80 | 124/64 | 130/72 | 96/61 | 117/73 |
| MAP | 86.9 | 121 | 54 | 73 | 76.7 | 76.6 | 79 | 85.3 | 80.3 | 94 | 74.3 | 93.6 | 98.3 | 84 | 91.3 | 72.7 | 87.7 |
| intake | 7719 | 2765.6 | 2032.2 | 2080 | 2010 | 2120 | 2030 | 2320 | 1949.3 | 1760 | 2060 | 2028.7 | 1900.5 | 2123 | 2063.1 | ||
| output | 7609 | 730 | 480 | 100 | 290 | 100 | 2700 | 0 | 3300 | 4000 | 0 | 0 | 4030 | 0 | 4000 | ||
| UF | 6519 | UF0 | 2700 | 3300 | 4000 | 4000 | 4000 | ||||||||||
檢 測 數 據 | Hb | 16.1 | 13.2 | L10.1 | L9.9 | L 9.6 | L 8.9 | L 9.4 | |||||||||
| HT | 47.9 | 40.1 | L29.9 | L29.3 | L 29.2 | L 26.7 | L 28.7 | ||||||||||
| WBC | HH31600 | H17100 | HH21000 | H16000 | H18000 | HH21900 | HH 22800 | ||||||||||
| Lyphocyte | L 2.0 | L 1.0 | L2.0 | L3.0 | L4.0 | L 1.0 | L 4.0 | L 2.0 | |||||||||
| platelet | 236000 | L78000 | L78000 | L128000 | 225000 | 407000 | |||||||||||
| Glucose | H 177 | H 170 | H187 | H 140 | H 220 | H 143 | |||||||||||
| Albumin | L 2.5 | L 2.4 | L 3.0 | ||||||||||||||
| AST(GOT) | H 120 | ||||||||||||||||
| CK | HH 8102 | *HH 9192 | |||||||||||||||
| CKMB | HH69.3 | *HH 152.3 | |||||||||||||||
| D-Dimer | H 4369 | ||||||||||||||||
| Ammonia | 56 | ||||||||||||||||
| Stat CRP | H 6.90 | HH 26.50 | HH 21.36 | H 14.50 | H 12.25 | H 3.30 | H 0.90 | ||||||||||
| BUN | H 56 | H 60 | H 58 | H 61 | H 63 | H 84 | *HH 137 | * HH 103 | *HH 138 | *HH 108 | |||||||
| Creatinine | HH14.6 | *HH 12.7 | *HH 10.8 | H 9.3 | H 8.3 | H 9.6 | *HH 10.3 | H 8.1 | H 9.7 | H 7.8 | |||||||
| K | HH7.8 | H 5.2 | 4.2 | 3.9 | 4.6 | 4.9 | H 5.4 | H 5.7 | |||||||||
| Na | 140 | 142 | 138 | L 135 | 141 | 136 | L 134 | 139 | |||||||||
| Cl | 101 | H 113 | L 99 | L 100 | L 96 | L 100 | |||||||||||
| Ca | L7.8 | L 7.6 | L 8.5 | L 8.8 | |||||||||||||
| P | H6.4 | H 5.3 | H 9.7 | ||||||||||||||
| M | H3.3 | H 3.5 | H3.2 |
圖表(一)護理紀錄及各項檢測
圖表(二)呼吸治療紀錄(1)
月/日 | 7/16 | 7/17 | 7/18 | 7/19 | 7/20 | 7/21 | 7/22 | 7/23 | |||
時/分 | 08:40 | 12:30 | 14:55 | 06:09 | 09:48 | 09:45 | 10:00 | 09:25 | 12:50 | 08:36 | |
ventilation | Mode | VCC/ A/C | A/C | A/C | ASS | ASS | A/C | ASS | ASS | PSV | PSV |
FiO2 | 100 | 100 | 65 | 60 | 60 | 55 | 55 | 50 | 45 | 45 | |
PEEP | 5 | 5 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 9 | 6 | 6 | |
PS/PI | 18 | 11 | |||||||||
Vt | 609 | 630 | 541 | 516 | 540 | 577 | 657 | 880 | 842 | ||
setRR/RR | 20/26 | 12/24 | 12/21 | 12/26 | 12/23 | 12/17 | 12/26 | /13 | /17 | ||
I:E | 1:1.2 | ||||||||||
Flow | 60/D | Auto flow | Auto flow | Auto flow | |||||||
MV | 15.3 | 14 | 10.8 | 14.2 | 16 | 9.7 | 10.1 | 10.4 | 15.7 | ||
Peak | 26 | 24 | 30 | 31 | 27 | 22 | 17 | 29 | 19 | ||
Pmean | 15 | 11 | 16 | 16 | 16 | 14 | 11 | 11 | 9 | ||
ABG | PH | 7.25 | 7.327 | 7.321 | 7.407 | 7.391 | 7.414 | 7.393 | 7.398 | 7.432 | |
PaCO2 | 35.3 | 30.6 | 23.5 | 31 | 32.2 | 38.7 | 36.8 | 31.1 | 32.4 | ||
PaO2 | 113 | 134.6 | 63.4 | 103.5 | 73.7 | 106.7 | 81.2 | 89.4 | 85.2 | ||
HCO3 | 15.2 | 15.7 | 11.8 | 19.1 | 19.1 | 24.2 | 21.9 | 18.8 | 21.1 | ||
BE | -12.1 | -8.9 | -12.1 | -4.3 | 4.7 | -0.2 | -2.4 | -4.8 | -2.2 | ||
SaO2 | 97.8 | 96 | 96.9 | 96.5 | |||||||
VS | PR | 99 | 95 | 78 | 86 | 79 | 89 | 81 | 93 | ||
BP(S/D) | 77/45 | 68/49 | 110/67 | 113/64 | 120/66 | 106/61 | 138/62 | 118/75 | |||
SpO2 | 98 | 96 | 100 | 96 | 98 | 98 | 100 | 99 | |||
Con's | 1 1 E | 1 1 E | 4 3 E | 3 3 E | 4 6 E | 4 6 E | 4 6 E | 4 6 E | 4 6 E | 4 6 E | |
備註 | 入ER | 轉MI CVVHD Dopamin | by order 16:25 CVVHD | 14:25H/D | FiO2 60→55 | endo內推 18:20H/D | FiO2 55→50 | PEEP 12→9 | PS:18 →15→13 17:50H/D | PS: | |
11→9 | |||||||||||
圖表(二)呼吸治療紀錄(2)
月/日 | 7/24 | 7/25 | 7/26 | 7/27 | 7/28 | 7/29 | 7/30 | 7/31 | ||||||
時/分 | 09:00 | 12:28 | 13:14 | 10:00 | 10:45 | 10:30 | 08:35 | 09:55 | 08:40 | 14:40 | 08:20 | 08:20 | ||
ventilation | Mode | ST/P | I/E PAP | A/C | ST/P | I/E PAP | I/E PAP | Mask | I/E PAP | Mask | I/E PAP | Mask | Mask | |
FiO2 | 45 | 12L | 50 | 50 | 10L | 10L | 50 | 7L | 50 | 10L | 50 | 50 | ||
PEEP | 5→8 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | ||||||||
PS/PI | 16 | 12 | 14 | 16 | ||||||||||
Vt | 300 | 576 | 500 | 800 | 600 | 800 | ||||||||
setRR/RR | 30↑ | 12/27 | 24 | 19 | 16 | 23 | 13 | |||||||
I:E | 1:1.7 | 1:1.5 | 1:2.1 | 1:2 | 1:3 | |||||||||
Flow | 8L | 36 | Auto flow | 10L | 40 | 59 | 12L | 68 | 7L | 58 | 6L | 10L | ||
MV | 15 | |||||||||||||
Peak | 23 | |||||||||||||
Pmean | 12 | |||||||||||||
ABG | PH | 7.41 | 7.235 | 7.33 | 7.409 | 7.416 | 7.38 | 7.391 | 7.413 | 7.375 | 7.397 | |||
PaCO2 | 40 | 54.2 | 32.9 | 38.9 | 33.2 | 29.5 | 29 | 31.4 | 30 | 31.4 | ||||
PaO2 | 81.4 | 60.8 | 128.2 | 86.6 | 76.8 | 106.7 | 77 | 82.2 | 77 | 81.9 | ||||
HCO3 | 24.8 | 22.4 | 18.9 | 24 | 20.9 | 17 | 17.2 | 19.6 | 17.1 | 18.9 | ||||
BE | 0.3 | -5.7 | -5.2 | -0.4 | -2.7 | -6.6 | -6.2 | -3.8 | -6.7 | -4.8 | ||||
SaO2 | 96.1 | 98.5 | 96.7 | 96.4 | 95.3 | |||||||||
VS | PR | 104 | 95 | 96 | 102 | 89 | 98 | 102 | 108 | 91 | ||||
BP(S/D) | 156/69 | 131/80 | 102/70 | 133/80 | 125/80 | 152/99 | 134/79 | 134/79 | 123/64 | 110/64 | ||||
SpO2 | 98 | 99 | 100 | 97 | 99 | 97 | 99 | 97 | 100 | 100 | ||||
Con's | 4 6 E | 4 6 E | 4 6 E | 4 6 5 | 4 6 5 | 4 6 5 | 4 6 5 | 4 6 5 | 4 6 5 | 4 6 5 | 4 6 5 | |||
備註 | 測RSBI Pi/emax | 12:17 拔管 SOB IP:16 | 17:30 H/D | Cuff leak test 15:00 H/D | 二次拔管 IP:12 SOB→14 | IP:14→12 | decapillary 共80min | Wheezing 使用A1+V1 18:25H/D | 共6hr | IP:16 | 15:10喘 Flow 6→10 16:05H/D | 轉入 病房 | ||
| Weaning parameter | Pimax:-30cmH2O | Vt:399ml | RSI:65 | |||||||||||
| RR: 26bpm | VE:10.275L | SpO2:97％ | ||||||||||||
| Cuff leak test | Vt-Vt’=50ml |
圖表(三)主要藥物使用清單
| 藥名 | 使用目的 | 使用日期及頻率 |
| Tapimycin | 7/16 (B/C)Strepfococcus sepsis (U/C)Pseudomoras Aeruginosa | 7/17stat,q8h~7/24 q8h,7/25~7/31, 7/31DC |
| Amikacin | 7/17stat,135 U/F後~7/24 | |
| Solu-Medrol | For stridor | 7/25~8/1 |
圖表(四)X-ray變化
| * | * |
| 7/16 Pneumonia，兩側infiltration,特別是R’t | 7/19 Lung marking明顯,且L’t diaphragm上移 |
| * | * |
| 7/21 Lung marking明顯，特別是L’t | 7/24 Lung marking明顯，特別是RUL,LLL 有infiltration |
【呼吸治療問題及處理】
一、服藥過度導致抑制呼吸，插管並給予機械通氣維持呼吸道及氧合。二、RLL infiltration 加上初期排痰能力差，進行拍痰並配合姿位引流改善。
三、插管之病因解除，卻因為喉頭水腫拔管失敗。第二次拔管，先給予類固醇，於拔管後配合NIV的使用，成功脫離呼吸器。
【呼吸治療之後續追蹤】
於7/31由MI轉入普通病房，但仍覺得會喘；因此床頭備有氧氣面罩。
不定期去探訪(8/1、8/4、8/7 、8/18)，老先生表示仍然還是有dyspnea的情形，且精神沮喪；將留院觀察，情況好轉即可出院。
【討論】
- Flunitrazepam overdose
病人最初發現時已昏迷，身旁置有一空藥盒，懷疑服用過量藥物，送入急診馬上注射Flumazenil ，即馬上恢復意識。Flumazenil為BZD receptor antagonist，服用後可取消BZD receptor 所引起的藥理功能；目前臨床用途為全麻手術後，每次0.2mg的IV劑量，每分鐘重複一次直到病人清醒，但不超過1.0mg；用於急診室藥物中毒的鑑別診斷，：當病人服用巨量不明藥物，發生神智不清，在注射一劑昏迷程度好轉，不明藥物即是BZD or BZD促進劑 。由此個案即可印證老先生是Flunitrazepam overdose，在服用Flumazenil得以還解，Flunitrazepam即BZD receptor antagonist。
至於在overdose緊急情況下使用CVVHD將體內尿毒及藥洗出，其潛在用處是針對分佈體積中等，而且由組織分佈到循環速度較慢的藥物，藉由延長藥物移除的時間，來避免治療後藥物反彈。在連續性的治療中，血液通路和傳統的血液透析及血液灌流術相同，但血流速減慢（100~150ml/min），同時可避免穿刺動脈的危險，但需要血液幫浦，以及受過專業訓練的人員。此外考慮使用連續性技術的時機應該是病人血液動力學不穩，因而沒有辦法使用傳統的治療；由於服用過量Flunitrazepam會抑制呼吸中樞、脈搏、血壓，在血壓極低的情形下，CVVHD是首選治療方式。
二、stridor
Stridor經常於拔管後30分鐘內發生，主要是因為急性的喉頭水腫，造成呼吸困難；主要發生族群為老年人、男性及過於肥胖者。
一般的緊急處理方式為
- 給予steroid，如solucortef
- Cool aerosol supplement：利用nebulizer放置epinephrine 及 normal saline
- Helium-oxygen mixtures，可降低呼吸作功
在第一次拔管因為預先給steroid，又因為喉頭水腫過於嚴重造成CO2 retention。於是在第二次拔管前有預先給予steroid，雖然仍有喉頭水腫的情形發生，但比較輕微；並持續使用數天，直到情況改善而停用。
三、Cuff leak test
Cuff leak test 在臨床上可作為拔管的預後評估，種類繁多，主要有：
- 使用volume control mode，量測cuff leak前後Vt差值(需>110mL)
- 將cuff leak，堵住管子，觀察病人可否呼吸
在拔管失敗後隔天量測老先生之cuff leak test，Vt’只有50mL(<110mL)，可預期喉頭有水腫，宜考慮延緩拔管或給予藥物消除水腫再行拔管。
四、NIV於拔管後的臨床使用
Noninvasive ventilation (NIV), 與invasive ventilation最大的差別在於不需要人工氣道即可提供通氣，在ICU經常使用於緊急情況。特別是在COPD惡化的呼吸衰竭、急性心因性肺水腫及COPD病人拔管後的使用，已有相當多的研究證實有顯著的效用；但至於氣喘惡化的呼吸衰竭、低血氧性呼吸衰竭或不願意插管者在NIV使用效益上，並未有充足的文獻可考。
並非每個人都適用NIV，使用前宜審慎評估，同時考慮使用NIV的風險。在開始使用必需要密集監測直到情況穩定；除了評估生命徵象、ABG，同時也要注意病人的舒適度及容忍度。如病人使用初期反應不佳，則須考慮插管，避免延誤。
NIV 目前僅用於少部分特定的對象，特別是acute respiratory failure，但仍有許多需研究的空間。
Esteban et al(2006)針對拔管高危險群(hypercapnea, hypoxemia, acidemia, or tachypnea)隨機分組，於拔管後使用NIV及傳統O2 mask對照比較。實驗結果顯示，對於重插管率及ICU的死亡率並無顯著差異；使用NIV的患者甚至可能會延誤重插管(10 hr)。並認為在拔管失敗發生呼吸衰竭的病人，如未經挑選直接使用NIV，不但不能避免重插管，甚至可能是一種傷害。
Nava et al (2004)指出於拔管後第一天使用NIV可以延遲呼吸衰竭的發生，因此可預防拔管後發生致命的呼吸衰竭。此外針對hypercapnia的使用族群而言，存活率有顯著的提高。至於併發症主要有壓瘡(如:nasal bridge damage )及腹脹。
【結語】
在臨床RT積極協助病人脫離呼吸器，可是於拔管後的併發症很難避免。NIV的使用，目前只針對某些特定病患有顯著的效果，並非適用於所有人。
NIV的使用上也有些限制，臨床上還有很多部分屬試驗階段，未有明確outcome；建議在使用前審慎評估，才能發揮其效用。
【參考資料】
Egan’s Fundamentals of Respiratory Care
臨床血液透析
臨床常用精神藥物
Noninvasive Ventilation for Critical Care2007;132;711-720 ChestErik Garpestad, John Brennan and Nicholas S. Hill
positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation.N Engl J Med 2004; 350:2452–2460Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al. Noninvasive
Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at high risk: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:164–170 Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM, et al
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