2011年4月3日星期日

The experience of the respiratory care after extubation with Noninvasive ventilation

Case Report   台北醫學大學 呼吸治療學系  謝如玫
The experience of the respiratory care after extubation with Noninvasive ventilation
                                          2008 8 20
【摘要】
加護病房於緊急情況下,經常使用侵入性呼吸器(invasive ventilation )維持病人呼吸道及氧合。於病情穩定後,儘早使病人脫離呼吸器為呼吸治療師的首要目標;至於時間點,提早及延遲對病人皆相當不利。有時病人的呼吸功能(如RSBI、Pimax、Pemax等)已符合拔管條件,卻因為年邁等因素於拔管後產生喉頭水腫(stridor),人工氣道移除後馬上發生氧合無法維持、二氧化碳滯留(CO2 retention),因而拔管失敗,必需再次插管。

此篇個案使用侵入性呼吸器數日後,肺的情況已改善;但首次拔管因發生severe stridor,拔管失敗而重新插管。在第二次拔管前使用steroid,並於拔管後馬上使用noninvasive ventilation(NIV)數日,其間配合給予數小時面罩氧療。利用NIV讓老先生經過stridor之過度期,進而拔管成功。

【病例介紹】
林老先生71歲,無家族病史。過去患有高血壓,因ESDR(end-stage renal disease);過去五年定期洗腎及於亞東醫院看門診,長期失眠有服安眠藥的習慣。

一、入院經過
7/16早上被發現失去意識,前天曾透露久病厭世想不開的念頭,並在病患身邊發現的空藥盒Flunitrazepam 2mg共190顆,懷疑是因為過度用藥所致。家屬馬上將他送至馬偕醫院急診,當時檢驗報告如下: CK 8102 IU/L, CKMB 69.3U/L, hyperaklemia(Potassium 7.8 mEq/L)。於急診室為保護病患氣道進行緊急插管,因懷疑 Flunitrazepam過量服用,給予 Flumazenil,病人意識也逐漸恢復。 由於CK值相當高,進一步懷疑有橫紋肌溶解症(Rhabdomyolysis)。同時有發燒、血尿及膿尿、白血球增多的情形發生,CXR顯示右下肺野有浸潤(infiltration)的情形。並轉入MICU進行照護。

由於Flunitrazepam會抑制呼吸中樞並使血壓下降,插管時使用Evita 4呼吸器的VCV(volume control ventilation) mode,FiO2初始設定1.0,再逐漸下調。為將高濃度Flunitrazepam洗去,下午利用CVVHD(continuous venous-venous hemofiltraton) 除去尿毒及多餘的水份、代謝廢物。

二、住院病情變化及呼吸治療經過
初期因為定期洗腎,FiO2下調相當保守,同時給予PEEP改善氧合。數日後病情穩定及藥物毒素的洗去,每日ABG中PaO2及SaO2符合標準,FiO2及PEEP下調。並於7/22由輔助型通氣(Assist Ventilation)轉換至壓力支持通氣(Pressure Support Ventilation,PSV),訓練病人呼吸。

7/24早上weaning test通過,進行T-piece trail。中午進行拔管,因為嚴重stridor、SOB、paradoxical movement、PaO2由81.4下降到60.8;半個小時候再度插管,使用Evita 4呼吸器的容積控制通氣(Volume control ventilation),病人情形馬上好轉。

7/25經由評估及ABG判讀,病人肺功能及氧合良好,但測cuff leak test未能通過。如能克服stidor,拔管並不成問題,因此積極進行weaning。早上使用PS病人適應良好,馬上進行T-piece trail,並先給予steroid solucortef預防水腫。

7/26早上第二次拔管,並馬上給予NIV(BiPAP)。中午主訴呼吸困難,將IPAP上調情況有舒緩,並繼續使用。期間因為wheezing嚴重,給予吸入性ventolin幫助支氣管擴張,並間斷使用full mask 給予FiO2 0.5之氧氣。

7/30已可完全使用full mask提供氧氣不再需要NIV,ABG之PaO2及SaO2也很穩定,醫生評估後已可轉入普通病房。

7/31完全成功脫離呼吸器,並轉入普通病房留院觀察。

三、各項紀錄
(一) 護理紀錄及各項檢測,詳見圖表(一)
(二)呼吸治療紀錄,詳見圖表(二)
(三)主要使用藥物清單,詳見圖表(三)
(四)X-ray變化,詳見圖表(四)

日期剛入ER
7/16
7/17
7/18
7/19
7/20
7/21
7/22
7/23
7/24
7/25
7/26
7/27
7/28
7/29
7/30
7/31
PR
84
76
156
87
110
92
90
88
92
116
110
108
93
120
96
120
93
RR
22
20
58
23
33
26
25
24
26
30
37
26
32
21
34
22
22
BT
36.2
34.6
36.8
36.6
37.1
37.4
36.6
37.4
36.8
36
37
36.6
36.4
36.3
36.6
36.4
36.5
BP
113/74
143/110
94/34
102/57
106/62
112/68
119/59
120/68
107/67
144/69
127/48
133/74
135/80
124/64
130/72
96/61
117/73
MAP
86.9
121
54
73
76.7
76.6
79
85.3
80.3
94
74.3
93.6
98.3
84
91.3
72.7
87.7
intake 
7719
2765.6
2032.2
2080
2010
2120
2030
2320
1949.3
1760
2060
2028.7
1900.5
2123
2063.1
 
output 
7609
730
480
100
290
100
2700
0
3300
4000
0
0
4030
0
4000
 
UF 
6519
UF0    
2700
 
3300
4000
  
4000
 
4000
 
檢 測 數 據
Hb
16.1
13.2
 
 
 
L10.1
 
L9.9
L 9.6
 
 
 
L 8.9
 
 
L 9.4
HT
47.9
40.1
 
 
 
L29.9
 
L29.3
L 29.2
   
L 26.7
 
 
L 28.7
WBC
HH31600
H17100
 
HH21000 
H16000
 
H18000
HH21900
   
HH 22800
 
 
 
Lyphocyte
 
L 2.0
L 1.0
L2.0
 
L3.0
 
L4.0
L 1.0
   
L 4.0
 
 
L 2.0
platelet
236000
L78000
L78000
 
 
L128000
 
 
225000
   
407000
 
 
Glucose
H 177
H 170 
 
 
H187
 
 
H 140
   
H 220
 
 
H 143
Albumin
 
L 2.5
 
 
 
 
 
 
L 2.4
   
 
 
 
L 3.0
AST(GOT)
H 120
 
 
 
 
 
 
 
 
   
 
 
 
 
CK
HH 8102
*HH 9192
 
 
 
 
 
 
 
   
 
 
 
 
CKMB
HH69.3
*HH 152.3
 
 
 
 
 
 
 
   
 
 
 
 
D-Dimer
H 4369
 
 
 
 
 
 
 
 
   
 
 
 
 
Ammonia
56
 
 
 
 
 
 
 
 
   
 
 
 
 
Stat CRP
H 6.90
HH 26.50
 
HH 21.36
 
H 14.50
H 12.25     
H 3.30
 
 
H 0.90
BUN
H 56
H 60
 
H 58
 
H 61
 
H 63
H 84
   
*HH 137
* HH 103
*HH 138
*HH 108
Creatinine
HH14.6
*HH 12.7
 
*HH 10.8
 
H 9.3
 
H 8.3
H 9.6
   
*HH 10.3
H 8.1
H 9.7
H 7.8
K
HH7.8
H 5.2
 
4.2
 
3.9
 
4.6
4.9
   
H 5.4
 
 
H 5.7
Na
140
142
 
138
 
L 135
 
141
136
   
L 134
 
 
139
Cl
101
H 113
 
  
L 99
  
L 100
   
L 96
 
 
L 100
Ca
L7.8
L 7.6
 
 
 
 
  
L 8.5
      
L 8.8
P
H6.4
 
 
 
 
 
 
 
H 5.3
 
     
H 9.7
M
H3.3
 
 
 
 
 
 
 
H 3.5
 
     
H3.2

圖表(一)護理紀錄及各項檢測
圖表(二)呼吸治療紀錄(1)
月/日
7/16
7/17
7/18
7/19
7/20
7/21
7/22
7/23
時/分
08:40
12:30
14:55
06:09
09:48
09:45
10:00
09:25
12:50
08:36
ventilation
Mode
VCC/
A/C
A/C
A/C
ASS
ASS
A/C
ASS
ASS
PSV
PSV
FiO2
100
100
65
60
60
55
55
50
45
45
PEEP
5
5
12
12
12
12
12
9
6
6
PS/PI
 
 
 
 
 
 
 
 
18
11
Vt
609
630
 
541
516
540
577
657
880
842
setRR/RR
20/26
12/24
 
12/21
12/26
12/23
12/17
12/26
/13
/17
I:E
1:1.2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Flow
 
 
 
60/D
 
Auto
flow
Auto
flow
Auto
flow
 
 
MV
15.3
14
 
10.8
14.2
16
9.7
10.1
10.4
15.7
Peak
26
24
 
30
31
27
22
17
29
19
Pmean
15
11
 
16
16
16
14
11
11
9
ABG
PH
7.25
7.327
 
7.321
7.407
7.391
7.414
7.393
7.398
7.432
PaCO2
35.3
30.6
 
23.5
31
32.2
38.7
36.8
31.1
32.4
PaO2
113
134.6
 
63.4
103.5
73.7
106.7
81.2
89.4
85.2
HCO3
15.2
15.7
 
11.8
19.1
19.1
24.2
21.9
18.8
21.1
BE
-12.1
-8.9
 
-12.1
-4.3
4.7
-0.2
-2.4
-4.8
-2.2
SaO2
 
 
 
 
97.8
 
 
96
96.9
96.5
VS
PR
99
 
 
95
78
86
79
89
81
93
BP(S/D)
77/45
 
 
68/49
110/67
113/64
120/66
106/61
138/62
118/75
SpO2
 
98
 
96
100
96
98
98
100
99
Con's
1 1 E
1 1 E
4 3 E
3 3 E
4 6 E
4 6 E
4 6 E
4 6 E
4 6 E
4 6 E
備註
入ER
轉MI
CVVHD
Dopamin
by order
16:25
CVVHD
14:25H/D
 
FiO2
60→55
 
endo內推
18:20H/D
 
FiO2
55→50
 
PEEP
12→9
 
PS:18
→15→13
17:50H/D
PS:
11→9
 
 








圖表(二)呼吸治療紀錄(2)
月/日
7/24
 
 
7/25
7/26
7/27
7/28
 
7/29
 
7/30
7/31
時/分
09:00
12:28
13:14
10:00
10:45
10:30
08:35
09:55
08:40
14:40
08:20
08:20
ventilation
Mode
ST/P
I/E
PAP
A/C
ST/P
I/E
PAP
I/E
PAP
Mask
I/E PAP
Mask
I/E
PAP
Mask
Mask
FiO2
45
12L
50
50
10L
10L
50
7L
50
10L
50
50
PEEP
 
5→8
7
 
7
7
 
7
 
7
 
 
PS/PI
 
16
 
 
12
14
 
 
 
16
 
 
Vt
 
300
576
 
500
800
 
600
 
800
 
 
setRR/RR
 
30↑
12/27
 
24
19
16
23
 
13
 
 
I:E
 
1:1.7
 
 
1:1.5
1:2.1
 
1:2
 
1:3
 
 
Flow
8L
36
Auto
flow
10L
40
59
12L
68
7L
58
6L
10L
MV
 
 
15
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Peak
 
 
23
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pmean
 
 
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ABG
PH
7.41
7.235
7.33
7.409
7.416
7.38
 
7.391
7.413
 
7.375
7.397
PaCO2
40
54.2
32.9
38.9
33.2
29.5
 
29
31.4
 
30
31.4
PaO2
81.4
60.8
128.2
86.6
76.8
106.7
 
77
82.2
 
77
81.9
HCO3
24.8
22.4
18.9
24
20.9
17
 
17.2
19.6
 
17.1
18.9
BE
0.3
-5.7
-5.2
-0.4
-2.7
-6.6
 
-6.2
-3.8
 
-6.7
-4.8
SaO2
96.1
 
98.5
96.7
 
 
 
 
96.4
 
95.3
 
VS
PR
104
 
95
96
102
89
 
98
102
108
91
 
BP(S/D)
156/69
 
131/80
102/70
133/80
125/80
 
152/99
134/79
134/79
123/64
110/64
SpO2
98
 
99
100
97
99
 
97
99
97
100
100
Con's
4 6 E
 
4 6 E
4 6 E
4 6 5
4 6 5
4 6 5
4 6 5
4 6 5
4 6 5
4  6 5
4 6 5
備註
測RSBI
Pi/emax
 
12:17
拔管
SOB
IP:16
17:30
H/D
 
 
Cuff
leak
test
15:00
H/D
二次拔管
IP:12
SOB→14
IP:14→12
 
 
decapillary
共80min
 
Wheezing
使用A1+V1
18:25H/D
 
共6hr
 
 
IP:16
 
 
15:10喘
Flow
6→10
16:05H/D
轉入
病房
 
 
Weaning
parameter
Pimax:-30cmH2O
Vt:399ml
RSI:65
RR: 26bpmVE:10.275LSpO2:97%
Cuff leak testVt-Vt’=50ml



圖表(三)主要藥物使用清單
藥名使用目的使用日期及頻率
Tapimycin7/16 (B/C)Strepfococcus sepsis
(U/C)Pseudomoras  Aeruginosa
7/17stat,q8h~7/24         q8h,7/25~7/31, 7/31DC         
Amikacin7/17stat,135 U/F後~7/24
Solu-MedrolFor stridor7/25~8/1


圖表(四)X-ray變化
**
7/16
Pneumonia,兩側infiltration,特別是R’t
7/19
Lung marking明顯,且L’t diaphragm上移
**
7/21
Lung marking明顯,特別是L’t
7/24
Lung marking明顯,特別是RUL,LLL
有infiltration



【呼吸治療問題及處理】
一、服藥過度導致抑制呼吸,插管並給予機械通氣維持呼吸道及氧合。
二、RLL infiltration 加上初期排痰能力差,進行拍痰並配合姿位引流改善。
三、插管之病因解除,卻因為喉頭水腫拔管失敗。第二次拔管,先給予類固醇,於拔管後配合NIV的使用,成功脫離呼吸器。

【呼吸治療之後續追蹤】
於7/31由MI轉入普通病房,但仍覺得會喘;因此床頭備有氧氣面罩。
不定期去探訪(8/1、8/4、8/7 、8/18),老先生表示仍然還是有dyspnea的情形,且精神沮喪;將留院觀察,情況好轉即可出院。

【討論】
  1. Flunitrazepam overdose


病人最初發現時已昏迷,身旁置有一空藥盒,懷疑服用過量藥物,送入急診馬上注射Flumazenil即馬上恢復意識。Flumazenil為BZD receptor antagonist,服用後可取消BZD receptor 所引起的藥理功能;目前臨床用途為全麻手術後,每次0.2mg的IV劑量,每分鐘重複一次直到病人清醒,但不超過1.0mg;用於急診室藥物中毒的鑑別診斷,:當病人服用巨量不明藥物,發生神智不清,在注射一劑昏迷程度好轉,不明藥物即是BZD or BZD促進劑 。由此個案即可印證老先生是Flunitrazepam overdose,在服用Flumazenil得以還解,Flunitrazepam即BZD receptor antagonist。
至於在overdose緊急情況下使用CVVHD將體內尿毒及藥洗出,其潛在用處是針對分佈體積中等,而且由組織分佈到循環速度較慢的藥物,藉由延長藥物移除的時間,來避免治療後藥物反彈。在連續性的治療中,血液通路和傳統的血液透析及血液灌流術相同,但血流速減慢(100~150ml/min),同時可避免穿刺動脈的危險,但需要血液幫浦,以及受過專業訓練的人員。此外考慮使用連續性技術的時機應該是病人血液動力學不穩,因而沒有辦法使用傳統的治療;由於服用過量Flunitrazepam會抑制呼吸中樞、脈搏、血壓,在血壓極低的情形下,CVVHD是首選治療方式。

二、stridor
Stridor經常於拔管後30分鐘內發生,主要是因為急性的喉頭水腫,造成呼吸困難;主要發生族群為老年人、男性及過於肥胖者。
一般的緊急處理方式為
  1. 給予steroid,如solucortef
  2. Cool aerosol supplement:利用nebulizer放置epinephrine 及 normal saline
  3. Helium-oxygen mixtures,可降低呼吸作功

在第一次拔管因為預先給steroid,又因為喉頭水腫過於嚴重造成CO2 retention。於是在第二次拔管前有預先給予steroid,雖然仍有喉頭水腫的情形發生,但比較輕微;並持續使用數天,直到情況改善而停用。  

三、Cuff leak test
Cuff leak test 在臨床上可作為拔管的預後評估,種類繁多,主要有:
  1. 使用volume control mode,量測cuff leak前後Vt差值(需>110mL)
  2. 將cuff leak,堵住管子,觀察病人可否呼吸

在拔管失敗後隔天量測老先生之cuff leak test,Vt’只有50mL(<110mL),可預期喉頭有水腫,宜考慮延緩拔管或給予藥物消除水腫再行拔管。

四、NIV於拔管後的臨床使用
Noninvasive ventilation (NIV), 與invasive ventilation最大的差別在於不需要人工氣道即可提供通氣,在ICU經常使用於緊急情況。特別是在COPD惡化的呼吸衰竭、急性心因性肺水腫及COPD病人拔管後的使用,已有相當多的研究證實有顯著的效用;但至於氣喘惡化的呼吸衰竭、低血氧性呼吸衰竭或不願意插管者在NIV使用效益上,並未有充足的文獻可考。
並非每個人都適用NIV,使用前宜審慎評估,同時考慮使用NIV的風險。在開始使用必需要密集監測直到情況穩定;除了評估生命徵象、ABG,同時也要注意病人的舒適度及容忍度。如病人使用初期反應不佳,則須考慮插管,避免延誤。
NIV 目前僅用於少部分特定的對象,特別是acute respiratory failure,但仍有許多需研究的空間。
Esteban et al(2006)針對拔管高危險群(hypercapnea, hypoxemia, acidemia, or tachypnea)隨機分組,於拔管後使用NIV及傳統O2 mask對照比較。實驗結果顯示,對於重插管率及ICU的死亡率並無顯著差異;使用NIV的患者甚至可能會延誤重插管(10 hr)。並認為在拔管失敗發生呼吸衰竭的病人,如未經挑選直接使用NIV,不但不能避免重插管,甚至可能是一種傷害。
Nava et al (2004)指出於拔管後第一天使用NIV可以延遲呼吸衰竭的發生,因此可預防拔管後發生致命的呼吸衰竭。此外針對hypercapnia的使用族群而言,存活率有顯著的提高。至於併發症主要有壓瘡(如:nasal bridge damage )及腹脹。


【結語】
在臨床RT積極協助病人脫離呼吸器,可是於拔管後的併發症很難避免。NIV的使用,目前只針對某些特定病患有顯著的效果,並非適用於所有人。
NIV的使用上也有些限制,臨床上還有很多部分屬試驗階段,未有明確outcome;建議在使用前審慎評估,才能發揮其效用。

【參考資料】

Egan’s Fundamentals of Respiratory Care
臨床血液透析
臨床常用精神藥物
Noninvasive Ventilation for Critical Care2007;132;711-720 ChestErik Garpestad, John Brennan and Nicholas S. Hill
positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation.N Engl J Med 2004; 350:2452–2460Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al. Noninvasive
Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at high risk: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:164–170 Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM, et al


沒有留言:

張貼留言